INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MEDICA COLECTIVA. REGIMEN DE AFILIACIONES

Todo habitante de la República tiene el derecho a afiliarse a la Institución de Asistencia Médica Colectiva (en adelante I.A.M.C.) que desee.

Los afiliados de las I.A.M.C. gozarán de los derechos asistenciales de conformidad con lo dispuesto en las normas que establece la cobertura asistencial que deben brindar las Instituciones y con las pautas técnicas que establezca el Ministerio de Salud Pública.

Las personas pueden incorporarse a una I.A.M.C., o cambiar de una a otra, en forma individual, dentro de un grupo familiar o a través de regímenes colectivos privados, en la forma y condiciones establecidas por las disposiciones vigentes y por las que fija el presente decreto.

Las I.A.M.C. ante una solicitud de afiliación, dispondrán de hasta noventa días de plazo para realizar la incorporación correspondiente, con las limitaciones que puedan surgir del examen médico previo (capítulo III de este decreto). Pasado ese lapso los solicitantes de afiliación se incorporarán con todos los derechos asistenciales.

Las I.A.M.C. podrán establecer límite de edad para el ingreso a la Institución, a partir de 180 días de la publicación del presente decreto. (*)

Para hacer uso de los derechos asistenciales, el afiliado deberá acreditar estar al día con el pago de la cuota social.

Toda persona que aspire a incorporarse a una I.A.M.C. deberá someterse a un examen médico previo de admisión.

Las I.A.M.C. no podrán realizar afiliaciones, sin cumplir el requisito del examen médico previo, excepto en casos de afiliaciones colectivas, en que podra no ser efectuado dicho examen.

El examen médico previo deberá ser realizado dentro de los veinte días siguientes a la presentación de la solicitud, excepto en el caso de afiliaciones colectivas en que se haya decidido realizar el examen médico previo, pudiendo entonces ampliarse el plazo.

El costo del examen será de cargo del solicitante, si la institución desea cobrarlo. Su valor no podrá superar en ningún caso el equivalente a dos cuotas mutuales de afiliación, suma que podrá ser paga en diez mensualidades iguales y consecutivas.

La Dirección Técnica de cada I.A.M.C., determinará las condiciones generales del examen previo, dando cuenta al Ministerio de Salud Pública. Dicho examen médico previo de ingreso deberá constar como mínimo de: a) Examen por Médico General o Pediatra; b) Examen quirúrgico; c) Exámenes de laboratorio.

El solicitante deberá presentar una declaración con todos los datos personales y familiares que se le solicitaren, relativo a su estado de salud. Toda declaración falsa u omisa que suponga la ocultación de afecciones pre-existentes, debidamente comprobada, supondrá la pérdida automática de la afiliación.

El examen médico previo deberá documentar la existencia o no de afecciones que requieran asistencia de cualquier tipo.

En el caso que el solicitante de afiliación individual no presente ninguna afección, se incorporará a la I.A.M.C., con la totalidad de los derechos asistenciales.

En el caso que el solicitante padezca alguna afección que requiera asistencia de cualquier tipo, gozará desde el momento de su incorporación, del derecho al tratamiento de urgencia médica o quirúrgica.

En cuanto a la patología quirúrgica general o especializada, que se encuentre en el examen de ingreso y sus complicaciones, las I.A.M.C. podrán establecer exclusiones asistenciales.

En relación con la edad del afiliado al momento del ingreso, o con la patología médica que presente en el examen de admisión, la I.A.M.C. podrá establecer limitaciones totales o parciales en cuanto a los derechos a los medicamentos, en atención ambulatoria. (*)

Las I.A.M.C. no podrán establecer limitaciones en cuanto a medicamentos del paciente internado, en relación con lo establecido en el artículo 17.

Los resultados del examen médico previo, así como la limitación de derechos que resultare del mismo, deberán ser notificados por escrito al interesado.

El solicitante podrá recurrir con fundamentos debidamente documentados y avalados por profesional competente, ante la I.A.M.C., la existencia de la afección previa, dentro de los diez días hábiles siguientes a su notificación. La dirección Técnica de la Institución correspondiente, resolverá. En última instancia podrá recurrir al Ministerio de Salud Pública.

El solicitante de afiliación deberá expresar por escrito su aceptación de los resultados del exámen médico previo antes que la I.A.M.C. tenga derecho al cobro de las cuotas mensuales. (*)

El cobro de la cuota mensual de afiliación por parte de la Institución de Asistencia Médica Colectiva sin que se hubiere cumplido con el examen médico previo de admisión o efectuado éste, sin que el afiliado hubiere manifestado la aceptación dispuesta en el artículo anterior, determinará la incorporación automática del solicitante, con la totalidad de derechos desde el primer día, sin que la Institución de Asistencia Médica Colectiva pueda alegar a su favor lo dispuesto por el inciso 2o. del artículo 12 de ésta reglamentación. (*)

Las I.A.M.C., podrán otorgar beneficios, condonar limitaciones, o revocar exclusiones, en caso de afiliaciones de grupos familiares. En todos estos casos, cada uno de los integrantes de ese grupo familiar deberá permanecer como afiliado un mínimo de 360 días.

Las I.A.M.C. no podrán rechazar solicitudes de afiliación de embarazadas.

Si el examen médico previo de admisión estableciese que la solicitante de afiliación se encuentra en estado de gravidez, gozará desde el momento de su incorporación de todos los derechos asistenciales, excepto aquellas exclusiones que podrían derivarse de otra patología encontrada en el examen (ver Capítulo III), y no relacionada con su embarazo. (*)

En el caso del artículo anterior con respecto al embarazo y su patología deberá abonar para tener derecho al control periódico de su gestación consultas, exámenes, etc., que al respecto sean necesarios, una sobre cuota de un 50% de su cuota social durante 6 meses, a partir del mes en que se determine su gravidez.

Las afiliadas que no tengan a la fecha de parto una antigüedad superior a los 300 días en la I.A.M.C., no tendrán derecho a atención del parto, puerperio y sus complicaciones y a la internación correspondiente. La I.A.M.C. estará obligada a brindar esa atención e internación a costos mutuales.

Se establece con carácter general la obligación de las I.A.M.C. de ofrecer a las embarazadas, antes de la 27ª semana el régimen de afiliación prenatal. Deberá constar por escrito la aceptación o no del régimen de la afiliación pre-natal, por la embarazada.

Por la afiliación prenatal se abonarán previo a la 27ª semana de gravidez el equivalente a tres cuotas de afiliación. (*)

A partir del momento del nacimiento, el recién nacido quedará afiliado a la I.A.M.C., debiendo abonar puntualmente, su cuota correspondiente, a partir del día 1º del mes siguiente al parto.

Los recién nacidos afiliados a este régimen gozarán de todos los derechos asistenciales. No serán posibles de ninguna exclusión. No podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la Institución, excepto fehaciente incumplimiento de pago.

La afiliación pre-natal da derecho al recién nacido a recibir toda la atención en salud que necesite, incluida atención inmediata y la reanimación del recién nacido cuando fuere necesario.

La mencionada cobertura se efectuará cuando el parto se realice tanto en dependencias propias como en contratadas por la I.A.M.C.

La atención del parto, en los casos que corresponda, y del recién nacido a que da derecho la afiliación pre-natal, se brindará aún en aquellos casos en que el parto se produzca en forma intempestiva fuera de la propia Institución o de los servicios contratados por la misma, como consecuencia de una evolución clínica no programada o prevista por la madre, lo que deberá ser avalado por la Dirección Técnica de la Institución.

El cobro de la suma a que se refiere el artículo 29 de este decreto se podrá gestionar a partir del diagnóstico de embarazo. En caso de interrupción del embarazo con muerte del producto de la gestación, la Institución deberá devolver el monto ya recibido por este concepto.

Las I.A.M.C. deberán prestar atención post natal a los recién nacidos no amparados por el régimen de afiliación pre-natal. En estos casos los familiares son responsables del pago de los servicios prestados, a arancel mutual.

El derecho a la afiliación pre-natal se generará siempre que la madre sea afiliada a la I.A.M.C.

Las personas afiliadas a una I.A.M.C. podrán cambiar de Institución cuando así lo deseen.

La I.A.M.C. a la cual se incorpora un afiliado procedente de otra Institución, podrá solicitar a la Dirección Técnica de esa otra Institución de procedencia, la historia clínica y la documentación relativa al afiliado, lo que deberá ser enviado, en caso de solicitarla, en un plazo máximo de 20 días a partir de la fecha de recibido el pedido. En caso de no cumplimiento de lo solicitado, el afiliado podrá recurrir ante el Ministerio de Salud Pública al respecto.

El afiliado que se transfiere por decisión propia deberá someterse a examen médico de admisión en la I.A.M.C. que lo recibe, si ésta lo exige.

Cuando la persona que solicita reafiliación a una I.A.M.C. por cualquier régimen, haya sido dada de baja del padrón de afiliados de la misma por morosidad, la Institución podrá exigirle la firma de un convenio de pago por la deuda generada.

Cuando la persona que solicita reafiliación hubiera sido dada de baja del padrón social por mala conducta, faltas a la moral o contravenir el reglamento interno de asistencia, la I.A.M.C. podrá rechazar dicha solicitud, documentando ese rechazo.

En todos los casos de expulsión de un afiliado por estos u otros motivos, dicha expulsión deberá ser documentada y comunicada al Ministerio de Salud Pública. En dicho MInisterio el afiliado tendrá oportunidad de expresar sus descargos. El Ministerio de Salud Pública se expedirá en un plazo máximo de noventa días. De no hacerlo se tendrá la expulsión por confirmada.

Cuando la persona que solicitare reafiliación hubiera sido desafiliada por declaración falsa u omisa en el examen médico de ingreso, la I.A.M.C. podrá rechazar la solicitud.

En caso de una I.A.M.C. no se requerirá para la incorporación de afiliados a otras Instituciones, examen médico previo, ni podrá exigirse de ellos pago extraordinario por ningún concepto.

En caso de clausura de una Institución de Asistencia Médica Colectiva, los afiliados podrán incorporarse a otra Institución que deberá aceptarlos hasta un porcentaje máximo de su masa de afiliados que el Ministerio de Salud Pública determinará en cada caso, haciendo uso de su libre elección, exhibiendo para avalar sus derechos recibo de la Institución que cierra. (*)

Los afiliados abonarán la cuota que corresponde a la I.A.M.C., a la que se incorporan, ingresando con los derechos asistenciales que tenían en la Institución de procedencia.

En el caso de afiliaciones producidas a través de organismos de la Seguridad Social, públicos o privados la misma se realizará sin exámen médico previo de admisión ni limitaciones por razones de edad. Tampoco serán exigibles dichos requisitos en caso de cambio de una I.A.M.C. a otra. Las personas afiliadas a una Institución de Asistencia Médica Colectiva no podrán transferirse a otra hasta computar una antigüedad mínima de veinticuatro meses continuos en la misma, salvo autorización por parte del Banco de Previsión Social. (*)

Los beneficiarios que se incorporen de acuerdo con lo establecido en el artículo anterior gozarán desde su afiliación de la totalidad de los derechos asistenciales, incluida la atención del embarazo, parto y puerperio, y no podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la Institución cuando pierdan el carácter de tales, ya sea en forma transitoria o definitiva.

Los empleados y obreros incluidos en los Seguros Sociales por Enfermedad estarán obligados a optar por una de las I.A.M.C. contratadas por el Banco de Previsión Social en un plazo de 10 (diez) días hábiles a partir de la fecha de ingreso o reingreso a la actividad, salvo que ya se encuentren amparados a otros regímenes públicos o privados que aseguren la cobertura asistencial en un nivel no inferior al que tendrían derecho por el Seguro de Enfermedad administrado por el Banco de Previsión Social. De no hacerlo, podrán ser considerados incursos en la causal de pérdida de sus derechos al subsidio por enfermedad establecida en el numeral 1º del artículo 31 del decreto ley 14.407 de 22 de julio de 1975. Además, se considerará requisito necesario para gestionar el beneficio de Asignación Familiar servido por el Banco de Previsión Social, la presentación de documentación fehaciente que acredite la afiliación del trabajador a una I.A.M.C. o a otra entidad que asegure similar nivel de cobertura.

Las I.A.M.C. estarán obligadas a la afiliación prenatal de los hijos de las beneficiarias comprendidas en el Sistema de Seguridad Social.

Por la afiliación prenatal el Banco de Previsión Social abonará el equivalente a tres cuotas, las que otorgarán todos los derechos asistenciales al recién nacido durante los tres primeros meses de vida. Las I.A.M.C. no podrán vencido este período desafiliar por decisión unilateral a los recién nacidos siempre que se cumpla con el pago puntual de las cuotas correspondientes.

El presente decreto entrará en vigencia a los 30 días de su publicación en el Diario Oficial, excepto el artículo 5º que entra en vigencia a los 180 días.

Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo 90/983 de 22 de marzo de 1983, 399/984 de 21 de setiembre de 1984 y 439/983 de 23 de noviembre de 1983, y déjanse sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud Pública: Nos. 15/83, 25/83, 47/83, 46/83 y 39/84.

Comuníquese, publíquese e insértese en el Registro Nacional de Leyes y Decretos.